ENCUESTA DE DIAGNOSTICO COMUNITARIO
Ficha de
Encuesta del Proyecto de Viviendas Saludables
Nombre de Promotor: _________________________
Nombre de Participante:
_____________________________________________________________________________________
DNI:
________________________________________ (______No permite entrar a casa)
Fecha de Evaluación:
Nombres y Apellidos de cada miembro de la familia vive en
la casa Edad Sexo
Saneamiento &
Agua Segura
Sí No
Por favor, dime
Ud. los cinco
momentos
claves de lavado de manos:
<--Antes de comer
<--Antes de preparar los
alimentos
<--Después de cambiar pañal
de niño
<--Después de usar el baño
¿Ud. practicó el lavado de
manos con jabón en los momentos claves el día ayer?
¿Donde haces Ud. su heces?
<--Letrina
<--Baño
<--Poso siego (hueco)
<--En el campo
OBSERVAR
( No permite entrar letrina o baño)
<--Letrina o baño está
limpia y sin olor
<--Letrina esta tapada (si
tiene letrina)
<--Tiene una lugar para
lavar las manos cerca de la letrina o baño
¿Tiene desague?
¿Ud. Limpia el
piso de la casa diariamente?
Por favor,
muéstreme Ud. la forma correcta para lavar las manos:
<--Tiene agua y jabón
<--Frota las manos con las
palmas, el dorso y entre los dedos
<--Se seca las manos cuando
termina
OBSERVAR
Tiene un rincón de aseo:
<--Tiene cepillo
<--Tiene crema dental
<--Tiene jabón
<--Tiene toalla limpia
¿Ud.
toma agua segura?
<--Agua hervida
<--Agua clorada
<--Otra tipa de agua segura
Muéstreme Ud. como almacena el
agua segura:
<--Tiene recipientes limpios
<--Recipientes son tapados
<--Dentro o fuera la
vivienda
OBSERVAR
Guardan ollas, recipientes y
utensilios de manera adecuada:
(_____ No permite entrar la
cocina)
<--No están en el piso
<--Están tapados
<--Están limpios
<--Tiene una lugar para
lavar las manos cerca de la cocina
¿Que haces con
la basura?
<--Quema
<--En tierras
<--Lleva en carro recolector
de la basura
OBSERVAR
<--Las uñas del niño y de la
madre están recortadas
<--Los animales se
encuentran en corrales o fuera de la cocina
Diarrea,
Deshidratación & Parasitosis
Sí No
¿Sabe
preparar Ud. suero casero?
<--Agua limpia (1 Litro)
<--Sal (1 cuchara)
<--Azúcar (6 cucharas)
¿Ha usado Ud.
suero casero cuando su hijo tenía diarrea?
Por favor, dime Ud. las dos
maneras de tratar la diarrea:
<--Da suero oral
<--Va al puesto de salud para
tratamiento
¿Su hijo(a) ha tenido diarrea
en los últimos 3 meses?
¿Qué le dio a Ud. a su hijo(a)
cuando tenía diarrea?
<--Suero casero
<--Líquidos
<--Comida
<--Otro método:
_______________________
¿Su hijo(a) ha tenido
tratamientos para parásitos en los últimos 06 meses?
Por favor, dime Ud. los cinco
momentos de prevenir la diarrea:
<--Lavado las manos
<--Toma agua segura/limpia
<--Lava bien los alimentos
antes de preparar
<--Cocina bien los alimentos
<--Defeca en letrina o baño
<--Mantiene las uñas bien
cortados
Por
favor, dime Ud. 3 signos de parasitosis:
<--Dolor en abdomen/estómago
<--Picazón en la nariz o en
el ano
<--Estómago hinchado
<--Pérdida de apetito
<--Animo decaído
<--Diarreas seguidas
Ahora, ¿su hijo(a) tiene:
<--Diarrea crónica?
<--Hinchazón del estómago?
<--Gases mal olientes?
<--Picazón en el ano o heces
con olor fuerte o amarillas?
Lactancia Materna
Exclusiva y Alimentación Complementaria
Sí No
¿Hasta
que edad (años, meses) dio pecho a su hijo(a)? (cada uno)
1)
2)
3)
4)
5)
¿Qué
líquidos debería tomar un bebé menor de 6 meses?
<--Solo
lactancia maternal
¿Ha
practicado o practicó lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses del
niño(a)?
El día ayer,
dio pecho ____ veces
Si
su hijo(a) tiene más de 6 meses, el día ayer, qué alimentos comió su hijo(a):
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Por
favor, dime Ud. 5 alimentos altos en proteínas necesarios para el buen
desarrollo:
1)
2)
3)
4)
5)
Por favor, dime Ud. 3 prácticas
de alimentación complementaria usando
alimentos locales:
1)
2)
3)
IRAS
Sí No
Por
favor, dime Ud. 3 formas de prevenir una infección respiratoria:
<--Cumple todas las vacunas
a su niño(s)
<--Da alimentación
adecuadamente a su niño(s)
<--Lavado las manos en los
momentos claves
<--No exponer al niños a
humo
¿Cómo Ud. cocina?
<--Con leña
<--Con gas
<--Con estufa eléctrica
<--En
los últimos 3 meses, ¿su hijo(a) tuvo tos o respiración acelerada?
<--¿Recibió
tratamiento en establecimiento de salud?
-¿Hay
divisiones entre dormitorios de la casa?
¿Niños y padres
duermen en camas separadas?
Por favor, dime
Ud. 2 síntomas de una neumonía:
<--Tos
<--Fiebre alta
<--Respiración acelerada
<--No tiene hambre
<--La respiración “silba” o
“suena”
<--Dificultad para respirar
Estimulación
Temprana
Sí No
<--¿Ha asistido a alguna
sesión de Estimulación Temprana?
<--¿Ud. realiza ejercicios
de estimulación con su niño al menos una
hora al día?
OBSERVAR
<--Tiene algunos juguetes o
un sitio donde practica su niño(a)
<--El/La niño(a) está en su
nivel de desarrollo de acuerdo con su edad según los criterios del Tarjeta
de CRED
(______No tiene tarjeta)
(Si la madre ha asistido a
sesión de Estimulación Temprana)
Por favor, dime Ud. 2 prácticas
de estimulación temprana:
1)
2)
La madre sabe acerca de la
gráfica de Tarjeta de CRED:
--¿Que pasa cuando la gráfica
baja?
1)
2)
3)
Por favor, muéstreme Ud. al
menos una práctica de Estimulación Temprana (escribe la descripción de la
actividad)
1)
